Dorso Curvo da Scheuermann dell’Adolescenza

Morbo di Scheuermann

• Forma più frequente di Dorso Curvo (incidenza media 1-9% della popolazione)
• Eserdio intorno ai 10 aa in fase prepuberale
• Rapporto M:F = 1:1
• 15/20% casi coesiste lieve scoliosi lombare

Le cause

• Molto discusse
• L’indebolimento del piatto cartilagineo della vertebra, con penetrazione di disco all’interno del piatto (le ernie intraspongiose), e la conseguente alterazione dei processi di ossificazione encondrale portano come risultato alla cifosi (teoria di Schmorl e Junghans)

Ipotesi genetica

• Sorensen: alta incidenza familiar dello Scheuermann
• Halal: trasmissione genetica dello Scheuermann in 5 famiglie con alta incidenza di cifosi. Ipotesi di ereditarietà autosomica dominante con alto grado di penetranza e variabile espressività.

Ipotesi biomeccanica

Alterazione dell’ossificazione encondrale dei piatti vertebrali per carico meccanico anomalo. Istologicamente: ridotti livelli di collagene. Incremento componente mucopolissaridica.

In un rachide normale ogni vertebra è sottoposta ad una pressione di una certa entità, costituita dal peso della porzione superiore del corpo, ed il carico si distribuisce in modo equo. Se questo peso è distribuito in modo diseguale sul corpo vertebrale. Crescita asimmetrica della vertebra ” Vertebra A Cuneo“.

• Ipotesi meccanica, ossia le forze che agiscono sui piatti vertebrali in compressione determinano una stentata crescita di parte del corpo vertebrale.
• Ipotesi non del tutto soddisfacente

Sovraccarico meccanico come causa dell’alterata ossificazione encondrale vertebrale e predisposizione genetica:

• Maggiore prevalenza in soggetti sottoposti a lavori  pesanti in giovane età
• Maggiore prevalenza in giovani atleti sottoposti a stress in iperflessione/estensione del tronco
• Familiarità

Ipotesi biomeccanica

• Poco chiaro il rapporto tra ormone della crescita e Cifosi da Scheuermann
• Ipersecrezione di ormone della crescita nei soggetti con Cifosi da Scheuermann (più alti livelli rispetto alla media dei coetani, età ossea più avanzata)
• Questa alterata secrezione ormonale è la causa primaria della malattia o un tentativo di compenso?
• Possibile che questa ipersecrezione dell’ormone della crescita sia limitata al periodo puberale e che dopo ritorni nella norma
• Infatti non ci sono studi che confermino questa ipersecrezione aumentata negli anni
• L’ipertrofia della cartilagine di accrescimento è la risposta fisiologica dell’osso alla secrezione dell’ormone della crescita e studi istologici hanno confermato aree di ipertrofia nella cartilagine di accrescimento di vertebre in Cifosi da Scheuermann
• Studi istologici confermano anomalie del piatto vertebrale e della cartilagine di accrescimento per cui il Dorso Curvo sarebbe la conseguenza di una alterazione della ossificazione encondrale
• In assenza di osteoporosi e senza segni di necrosi

In conclusione

• Il Dorso Curvo da Scheuermann è causato da una alterazione della ossificazione encondrale, che determina un’alterata crescita del piatto vertebrale.
• Fattori meccanici agiscono su questo disturbo della crescita e questo porta alla cuneizzazione del corpo vertebrale e all’instaurarsi della cifosi
• Fattori genetici? Il loro ruolo è tutto da documentare
• Iperscrezione dell’ormone della crescita? Sembrerebbe piuttosto una risposta (più che una causa) ad una non ben chiara condizione metabolica
• Difficile giungere a conclusioni sulla patogenesi

Quadro Clinico

• Il Dorso curvo
• Sede Toracica (apice tra T7 e T9) o Toracolombare (apice tra T10 e T12)
• IperLordosi lombare e cervicale di compenso
• Pigmentazione della cute sui processi spinosi all’apice della cifosi (per la frizione contro lo schienale della sedia)
• Scoliosi lieve lombare spesso associata al Dorso Curvo
• Difetto estetico
• Dolore (sintomo predominante)
• Localizzato all’apice della deformità
• Cifosi Dorsale o Dorsolombare

Dolore: sintomo principale (fase puberale tardiva)

• Sovraccarico asimmetrico discale
• Fenomeni infiammatori disco-piatto vertebrale
• Comonente muscolare da iperlavoro?

Cifosi dorsale rigida e dolorosa nell’adolescente

• Iperlordosi lombare non strutturata
• Antiversione della pelvi
• incurvamento delle spalle
• 15/20% casi scoliosi concomitante

Quadro Radiografico

• Vertebre a cuneo
• Irregolarità piatti vertebrali (favorente il danno discale)
• Noduli di Schmorl (favorente il danno discale)
• Danno discale (alterazione discale per danno dei piatti vertebrali)

• Nella forma classica 3 o più corpi vertebrali adiacenti presentano una deformità a cuneo di 5 o più gradi
• Tipiche alterazioni delle limitanti somatiche (addensamenti, ondulazioni, noduli di Schmorl) che possono interessare anche le vertebre non cuneiformi

Cifosi oltre i 40°

misurata sulle rx in piedi T3 – T12z

Cifosi da Morbo di Scheuermann

Cifosi da Morbo di Scheuermann: Toracica

Cifosi da Morbo di Scheuermann: ToracoLombare

In Conclusione

La cifosi da Scheuermann è una tipica cifosi o dorso curvo dell’adolescenza da distinguere dalla cifosi posturale per la sua peculiare rigidità con dolore. Tre o piu’ corpi vertebrali adiacenti sono cuneizzati. Tipiche alterazioni delle limitanti somatiche. Alla deformità si associa una rachialgia dorsale  (dorsalgia meccanica), che costituisce spesso il sintomo che porta alla consultazione.

Trattamento

•  Riabilitazione nella fase di esordio
• Passare subito ad un programma di busto ai primi segni di peggioramento
• Se la cifosi non si corregge adeguatamente si passerà alla chirurgia

Quando Operare?

•  Oltre i 50°
• Dolore
• Difetto estetico
• Disagio

Background

• Trattamento chirurgico «storico» della cifosi di Scheuermann: release anteriore con fusione seguito da artrodesi posteriore strumentata.
• Orientamento degli ultimi anni: solo artrodesi posteriore con sintesi peduncolare e osteotomie di Ponte
• A parte un recente lavoro di Koller (2013) che ripropone approccio combinato con viti peduncolari: 111 casi, 45% correzione e 4 mesi di busto ortopedico.
• Nostra strategia degli ultimi 10 anni, dopo la fase della chirurgia combinata: solo tempo posteriore, alta densità di viti peduncolari (oltre 90%) e osteotomie di Ponte.

Problemi della Chirurgia Combinata

• Tempo operatorio più lungo (doppia chirurgi) e perdite ematiche
• Complicazioni legate all’accesso anteriore (pneumotorace, emotorace,..) Effetto negativo sulla funzionalità respiratoria
• Ricovero ospedaliero lungo